Les données de l’ICIS à l’œuvre pour prévenir les accidents et incidents médicamenteux

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Les accidents et incidents médicamenteux figurent parmi les événements indésirables les plus courants en soins de courte durée.

Selon la gravité, ils vont d’un accident ou incident évité de justesse à ceux causant un préjudice (omission, erreur de dose ou de médicament, mauvaise heure ou voie d’administration ou encore erreur sur le patient).

Le personnel infirmier de la Région sanitaire de Saskatoon, comme de nombreux pairs d’ailleurs, est résolu à les éviter le plus possible, mais il a de la difficulté à en trouver l’origine.

Voilà où le Système national de déclaration des accidents et incidents (SNDAI) entre en jeu. Conçu par l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), ce système de déclaration volontaire facilite le signalement des accidents et incidents liés aux médicaments et aux solutions intraveineuses. Le personnel infirmier de Saskatoon l’a utilisé pour faire le suivi des accidents ou incidents survenus dans le cadre de soins de première ligne et signaler les circonstances de ces événements.

Depuis qu’elle a participé à l’essai du système en 2008, la région met l’accent sur les rapports produits à partir des données du SNDAI.

Ces rapports présentent les principaux médicaments auxquels les erreurs sont liées dans une unité, de même que les facteurs contributifs les plus courants. Chaque trimestre, les rapports sont acheminés aux membres du personnel infirmier qui ont déclaré les accidents et incidents dans le système.

« En bouclant la boucle, les données prennent tout leur sens pour le personnel », affirme Norma Noesgaard, coordonnatrice du programme Releasing Time to Care.

Vu le caractère anonyme des données, il est impossible de savoir qui est concerné dans les accidents et incidents signalés dans le rapport.

« Il s’agit d’un moyen de fournir de la rétroaction sans chercher de coupables, dit‑elle. Les accidents et incidents déclarés peuvent vous concerner et vous concerneront probablement à un moment ou à un autre. »

Il est bien documenté que les interruptions constituent une cause fréquente d’accidents et incidents médicamenteux. À Saskatoon, les données ont démontré que les interruptions se retrouvaient régulièrement dans les deux principaux facteurs contributifs, ce qui a poussé le personnel à prendre des mesures.

« Le plus grand nombre d’interruptions survenaient au cours de la distribution des médicaments de 8 h, affirme Mme Noesgaard. Pour en être certains, nous avons compté ces accidents et incidents, en avons filmé, puis avons fait un suivi. »

Tous les appels de l’unité sont transférés à un commis pendant l’heure de distribution, ce qui aide le personnel infirmier à demeurer concentré sur les tâches à exécuter.

« Cette rétroaction a été bénéfique et le personnel infirmier a adoré cette mesure », poursuit Mme Noesgaard.

Une autre unité de la région forme maintenant des équipes de deux personnes pour les tournées. Une infirmière s’occupe de répondre aux questions ou aux sonnettes d’appel, alors qu’une autre se concentre entièrement à la distribution des médicaments.

Dans l’ensemble, les données montrent que le nombre d’interruptions a diminué et que les unités de soins infirmiers ont été en mesure de maintenir cette réduction au cours de la dernière année.

Vu cette grande amélioration, l’étude trimestrielle des données du SNDAI est devenue une pratique régulière. Chaque fois que la région extrait de l’information du système, elle la fournit aux unités de soins infirmiers aux fins de suivi de leurs efforts d’amélioration.

« Nous avons une solide culture de déclaration et c’est très positif », déclare Angela Butuk, responsable régionale de l’administration sécuritaire des médicaments. « L’utilisation du SNDAI est en croissance, car le personnel obtient un résultat tangible à partir de ses données. »

Mme Noesgaard ajoute que grâce à cette mine de renseignements, le système s’est avéré être un outil très utile.

« Les gens aiment connaître les répercussions positives de leurs actions. Ils veulent savoir ce qui marche et ce qui ne va pas. Le SNDAI nous offre la possibilité de fournir des données de façon anonyme, mais comme ces données sont affichées, elles sont vraiment pertinentes pour le personnel. »